Antipsicóticos

Los fármacos antipsicóticos, también llamados neurolépticos o tranquilizantes mayores, son depresores selectivos del sistema nervioso central que se usan para controlar los estados psicóticos, especialmente en la esquizofrenia. Para la esquizofrenia no hay tratamiento etiológico, sino que se evita la aparición de los síntomas positivos y se frenan los negativos.

Los fármacos antipsicóticos se clasifican en:

• Típicos o clásicos: son antagonistas dopaminérgicos D2 postsinápticos, aunque pueden reconocer también D3 y D4. Son efectivos sobre los síntomas positivos, pero tienen muchas RAM y a veces pueden darse casos refractarios (no responden al fármaco). Dentro de este grupo, se diferencian:
• Fenotiacinas: clorpromacina, trifluorpromacina, flufenazina, levomepromazina, perfenazina, pipotiazina, tioridazina, metopimazina, butaperazina, trifluoperazina y periciazina.
• Butirofenonas: haloperidol y droperidol.
• Difenilbutilpiperidinas: pimozida
• Tioxantenos: flupentixol, zuclopentixol, tiotixeno y clorprotixeno.
• Análogos de las fenotiacinas: loxapina y clotiapina.
• Atípicos: antagonistas dopaminérgicos D2, con efecto también sobre D3, D4 y 5-HT-2 postsinápticos. Son efectivos sobre los síntomas positivos y negativos y producen escasas RAM y de poca intensidad, pero pueden acutar sobre receptores catecolaminérgicos, muscarínicos e histaminérgicos. No presentan refractariedad. Existen:
• Ortopramidas: sulpirida, levosulpirida y tiaprida.
• Indoles: ziprasidona.
• Dibenzodiazepinas: clozanpina y olanzapina.
• Dibenzotiazepinas: quetiapina.
• Benzisoxazoles: risperidona.
• Aripiprazol.

El aripiprazol es antogonista 5-HT-2, pero agonista parcia D2 y 5-HT-1A; además es inhibidor del citocromo P450. La ziprasidona es antagonista de los receptores D y 5-HT, pero es agonista del 5-HT-1A. El droperidol no se usa como antipsicótico (pese a que este efecto es potente), sino como neuroleptoanestésico (junto con un opiáceo), pues tiene una vida media muy corta (30 min). Los demás fármacos tienen una vida media de 1-2 días. La mayoría se metabolizan a nivel hepático y originan metabolitos activos.

Entre los efectos farmacológicos de los antipsicóticos están:

• Antipsicótico: consiste en la no aparición de síntomas positivos y/o negativos clásicos de la psicosis. Este efecto presenta un período de latencia de 2-3 semanas. Los síntomas positivos mejoran en primer lugar y los negativos posteriormenete, y en mayor medida si son secundarios a los positivos.
• Tranquilizante: es un efecto inmediato y consiste en la incapacidad de responder a estímulos externos de intensidad moderada y la indiferencia del sujeto por el medio. Se diferencia de la sedación en que el sujeto puede responder a estímulos cuando la intensidad de estos es importante. No producen somnolencia.
• Antiemético: es un efecto de todos los antipsicóticos, pero hay fármacos concretos para conseguir este efecto.
• Antihipo: para este efecto se usa haloperidol.

La zisprasidona tiene un perfil farmacocinético muy bueno y presenta pocas RAM, pero una de estas es el bloqueo auriculoventricular, lo que hace que esté contraindicada en arrítmicos. La clorpromacina tiene un número relativamente alto de RAM, pero los pacientes no refractarios a su uso responden muy bien y tiene una gran efecto tranquilizante; no obstante, puede producir tolerancia al efecto tranquilizante y es un inductor enzimático. El haloperidol, el flupentixol y la sulpirida presentan escaso efecto tranquilizante, y la sulpirida puede generar discrasia sanguínea. La clorpromacina presenta también un efecto analgésico.

La pipotiazina, la flufenazina, la risperidona y el zuclopentixol son de liberación ultraprolongada, teniéndose que administrar una sola vez cada 4 semanas. El haloperidol se puede administrar en forma de gotas para facilitar su administración. La domperidona, la metoclopramida, la cleboprida, la alizaprida y la cisaprida son fármacos con acción antidopaminérgica D2, pero su efecto antipsicótico es muy leve y se usan como antieméticos.

Las indicaciones de los antipsicóticos son el tratamiento de las psicosis, destacando la esquizofrenia. También se pueden emplear en otros cuadros psiquiátricos como las estados maníacos y las crisis depresivas agudas e intensas. Se pueden usar en cuadros no psiquiátricos como el tratamiento del dolor neuropático y neoplásico (especialmente clorpromacina como coadyuvante analgésico), de síndromes extrapiramidales, inducción de anestesia (uso de droperidol como neuoleptoanestésico asociado a fentanilo), en el tratamiento de vómitos por hipertensión intracraneal, de tos maligna asociada a neoplasias (se usa clorpromacina) y de hipo intratable también asociado a neoplasias (se atenua con haloperidol).

Entre las RAM causadas por estos fármacos se encuentran:

• Alteraciones psíquicas: falta de afectividad, de creatividad y de espontaneidad, además de alteraciones del comportamiento.
• Alteraciones hormonales: se pueden producir incrementos en los niveles de prolactina (lo que da lugar a ginecomastia y galactorrea) y de ADH, y descensos en los niveles de GH; FSH y LH (lo que reduce la libido).
• Toxicidad aguda: caracterizada por taquicardia, arritmia ventricular, reacciones extrapiramidales (por sobredosificación), convulsiones (en epilépticos) y síndrome neuroléptico maligno en peronas predispuestas (el cual conlleva hipercatabolismo, catatonía, hipertermia y colapso cardiovascular).
• Toxicidad crónica: inicialmente se desarrolla una sedación y una somnolencia a la que en unos días se desarrolla tolerancia (mayor en el caso de la clorpromacina), y pueden aparecer reacciones extrapiramidales. Se suelen dar disquinesias tardías, sobre todo en sujetos de edad avanzada, y pueden ser irreversibles; la sulpirida y la clozapina tiene menor tendencia a producir este efecto indeseable. Las alteraciones hormonales también aparecen en el cuadro de toxicidad crónica y hay un aumneto de masa corporal (salvo con aripiprazol). También pueden aparecer fotosensibilidad (significativa con clorpromacina), fenómenos de hipersensibilidad, ictericia colestásica (sólo con clorpromacina, si aparece, se debe cambiar por otro fármaco que no se excrete por la bilis), retinopatía pigmentaria (consecuencia de la ictericia colestásica), teratogenicidad (con el haloperidol), pigmentaciones cutáneas (con clorpromacina) y agranulocitosis (con la sulpirida o la clorapina). A nivel periférico se pueden dar también hipotensión ortostática, alteraciones de la conducción cardíaca (por bloqueo adrenérgico), retención urinaria, estreñimiento, dificultad de la acomodación visual y sequedad bucal (por bloqueo colinérgico); las alteraciones periféricas son mñas frecuentes en acianos.
• Interacciones: potencian la efecto de fármacos y sustancias depresoras y reducen el efecto de las estimulantes.

Las reacciones extrapiramidales se pueden tratar mediante reducción de dosis, rotación de fármacos por otros con menor capacidad de producirlos o administrando anticolinérgicos centrales. Entre dichas reacciones están el Parkinsonismo farmacológico, las distonía aguda (se da más en adolescentes, pero es infrecuente y aparece súbitamente), acatisia, disquinesias tardías (no desaparecen ni ceden con anticolinérgicos) y temblor perioral o síndrome del conejo.

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