Antidepresivos

Los fármacos antidepresivos actúan elevando los niveles de noradrenalina, serotonina y, en menor medida, dopamina. Actúan como antagonistas de los receptores de recaptación.

Entre los principales antidepresivos encontramos:

• Fármacos que actúan sobre receptores:
• Mirtazapina: antagonista de los receptores a2 catecolaminérgicos y 5-HT-2 serotoninérgico. Además, es antagonista de los receptores 5-HT-3 (lo que le da efecto ansiolítico) y de los receptores H1 (lo que le da un efecto sedante).
• Agomelatina: agonista no selectivo que eleva la concentración de receptores MT1 y MT2. Es el único fármaco estimulante que se usa en un cuadro depresivo. También funciona como antagonista 5-HT-2C y catecolaminérgico.
• Inhibidores de la recpatación inespecíficos: se denominan antidepresivos tricíclicos e inhiben la recaptación de noradrenalina, serotonina y dopamina. Entre ellos están la imipramina (que también es un antagonista a1 y anticolinérgico), amitriptilina (que es antagonista H1 y tiene gran efecto anticolinérgico), doxepina (también antagonista H1), trimipramina, desipramina, amoxapina y clomipramina.
• Inhibidores de la recaptación preferentes: inhiben en mayor medida la recaptación de uno de los neurotransmisores (o dos de ellos).
• De noradrenalina: nortriptilina, maprotilina, mianserina, viloxacina, reboxetina (produce una inhibición de la recaptación de serotonina también significativa, pero menor) y oxaprotilina (inhibe la recaptación de serotonina igualmente a la reboxina).
• De serotonina: sertralina, paroxetina, fluoxetina, hipérico (suele obtenerse de extracto vegetal y su efecto es más leve), trazodona, citalopram, escitalopram, fluvoxamina y nefazodona.
• De noradrenalina y serotonina: venlafaxina, duloxetina y milnacipran. Producen muchos metabolitos y tienen cierta acción como inhibidores de la recaptación de dopamina.
• De noradrenalina y dopamina: bupropion.
• Inhibidores de la metabolización:
• Inhibidores irreversibles inespecíficos: tranilcipromina.
• Inhibidores reversibles específicos de MAO-A: moclobemina.
• Fármacos de acción mixta: mianserina, que es un antagonista a1, 5-HT y H1 y tiene efecto anticolinérgico.
• Precursores de síntesis de neurotransmisores.

Normalmente se administran por vía oral, pero hay preparados de administración parenteral. Se absorben mejor en el intestino en presencia de alimento. En general, se metabolizan en el hígado y se excretan vía renal.

La imipramina se puede emplear para tratar la enuresis noctura en niños por su acción antagonista a1. La amitriptina tiene efecto atihistamínico, al igual que la doxepina, pero el de la doxepina es mayor e induce sedación. La amitriptilina, la nortriptilina y la maprotilina se pueden usar como coadyuvantes en la analgesia para el dolor neuropático y oncológico y potencian la acción de los opiáceos. La sertralina y la paroxetina se emplean también para tratar cuadros obsesivo-compulsivos y, junto con la fluoxetina, puede usarse para tratar la ansiedad. El bupropion se usa en la deshabituación tabáquica.

El tratamiento de la depresión se dará únicamente cuando los síntomas depresivos sean importantes y tratando de adaptarse a su carácter cíclico. La dosis se va titulando. Si con la depresión se da insomnio secundario a la misma, se puede emplear doxepina y sertralina. Para la retirada del tratamiento, se reduce prograsivamente la dosis. En ocasiones, hay que retirar y reponer la medicación varias veces. El efecto antidepresivo tiene un período de latencia de 2-3 semanas; primero mejoran las síntomas de inhibición motora y luego los de inhibición psíquica. En las depresiones asociadas a demencia o a cuadros de ansiedad, se emplea moclobecina. Tras la retirada de moclebecina, hay que esperar 10 días antes de dar otro antidepresivo.

La agomelatina es muy hepatotóxica. Los inhibidores de la MAO presentan alta incidencia de interaciones medicamentosas. La sertralina es el menos tóxico. La fluoxetina inhibe el citocromo P450 y tiene un metabolito activo llamado norfluoxetina. El hipérico también inhibe el citocromo P450. La imipramina, la fluoxetina, la velanfaxina, la reboxetina y la mirtazapina son los que más metabolitos activos tienen.

Las reacciones adversas son más frecuentes con el uso de antidepresivos tricílicos e IMAOs inespecíficos. Entre ellas destacan que los pacientes pueden volverse tolerantes, en cuyo caso se retira el fármaco y se administra otro con otro mecanismo de acción se reduce progresivamente la dosis y se vuelve finalmente a administrar el fármaco incial, del cual también se procederá a su retirada progresiva. Los IMAOs (especialmente los inespecíficos) combinados con un alto consumo de tiramina hará que esta provoque crisis hipertensivas. Los antidepresivos inhiben el efecto de los simpaticolíticos y potencian el de los simpaticomimético. Estos fármacos pueden producir una hipotensión ortostática, taquicardia, arritmia ventricular (especialmente en ancianos), visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria y sequedad en la boca (especialmente por amitriptilina), temblor fino en manos y cabeza (por amoxapina) y otras menos frecuentes que son confusión, desorientación y alucinaciones. También pueden causar aumento de la masa corporal (menos frecuente con sertralina, paroxetina y fluoxetina), hepatotoxicidad (sobre todo por agomelatina, generalmente hepatitis), fenómenos de hipersensibilidad, erupciones dérmicas y fotosensibilidad (en especial amitriptilina). A dosis muy altas, generan arritmias fuertes, hipotensión marcada, bradicardia, convulsiones y coma.

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